Revisiones sistemáticas y meta-análisis en la investigación

Las personas profesionales de la Psicología, pueden disponer de información científica rigurosa y actualizada a la hora de tomar decisiones para implementar aquellos procedimientos psicoterapéuticos empíricamente fundamentados en función de las características de las personas que demandan ayuda (Fonseca et al., 2021).

Los criterios a tener en cuenta para realizar la investigación son los niveles de evidencia y el grado de recomendación que son estipulados por diferentes asociaciones científicas, entre otras: la APA, el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica del Reino Unido (The National Institute for Health and Care Excellence, NICE) o el Sistema Nacional de Salud (SNS) de España (mediante las Guías de Práctica Clínica, GPC) (ver tabla 1).

Tabla 1. Niveles de evidencia y grados de recomendación de las Guías de práctica clínica del Sistema Nacional de Salud de España. Fuente: Fonseca et al., (2021).

Los meta-análisis y las revisiones sistemáticas se sitúan en el mayor nivel de evidencia científica, lo que hace que este tipo de documentos sean muy valorados por la comunidad científica. Las revisiones sistemáticas tienen como objetivo analizar y sintetizar toda la información disponible sobre un tema concreto de estudio, y presentarlo en un único documento, de tal forma que el lector pueda tomar decisiones sobre el tema una vez leído (Velásquez, 2015).

TIPOS DE REVISIÓN EN LA LITERATURA

Revisión narrativa Este tipo de revisiones se utilizan para dar respuesta a preguntas de investigación «básicas». No es necesario que se especifique la forma en la que se ha recogido la información ni su origen. Habitualmente, se seleccionan un número de artículos, y en función de los resultados que arrojen, positivos o negativos en cuanto a la pregunta de investigación, se discuten las conclusiones. En realidad, estas revisiones no siguen una metodología clara, y lo que hacen es un recuento de artículos a favor y en contra, sin indagar sobre la calidad metodológica de los artículos con los que se está haciendo la revisión (diseño, validez interna y externa, tamaño muestral, etc.). Este tipo de diseño ha sido duramente criticado, ya que, en ocasiones, las conclusiones a las que se ha llegado han sido incompletas o incluso erróneas.

Revisión sistemática (RS) En este caso, como su nombre indica, nos encontramos en un nivel de sistematicidad superior al anterior. En las revisiones sistemáticas, la pregunta de investigación estará mucho más acotada y, por lo tanto, trataremos de dar respuesta a un aspecto de investigación muy concreto. La metodología de las RS está completamente descrita, por ejemplo, en la guía Prisma (Page et al., 2021). Analizan y sintetizan toda la información disponible sobre un tema de manera sistemática, y devuelven los resultados a menudo en forma descriptiva y/o en tablas de los hallazgos encontrados. En este tipo de revisiones se tiene en cuenta la calidad de las fuentes primarias con las que se trabaja (artículos).

El rigor y la fiabilidad de las RS se basa, en gran medida, en la planificación previa y la documentación de un enfoque metódico para su realización. Este protocolo nos va a permitir: • Planificar cuidadosamente y, por tanto, anticiparse a los posibles problemas. • Documentar lo que se ha planeado de forma explícita antes de comenzar la revisión, permitiendo que otros puedan replicar nuestra investigación. • Tomar decisiones reflexivas sobre los criterios de inclusión y exclusión.

Meta - análisis Es el nivel superior de las revisiones de la literatura. En este caso, la forma de seleccionar los artículos con los que se va a trabajar es igual de exhaustiva que en las revisiones sistemáticas, pero, además de dar resultados descriptivos, trataremos de resumir la información numérica frente a un estimador puntual. Para ello, utilizaremos técnicas estadísticas que implementaremos a través de programas estadísticos.

Ojo. Las revisiones sistemáticas son herramientas que nos van a ser muy útiles, pero antes de plantearnos hacer una, debemos preguntarnos si esta revisión es necesaria, ¿existen ya revisiones sistemáticas (actuales) sobre el tema? ¿Quiénes van a utilizar los resultados?, ¿para que los van a utilizar? Y, además, si disponemos de los recursos necesarios para llevarla a cabo, ya que las revisiones suelen ser muy costosas en términos de tiempo y recursos del revisor, por lo que habitualmente las realizan un grupo de investigadores, no uno solo. Por ejemplo, en el ámbito de la intervención psicosocial, un meta-análisis permite determinar qué programas son más efectivos, bajo qué condiciones y para qué tipos de participantes, receptores o pacientes (Sánchez-Meca et al., 2011a).

A continuación, se presentan las etapas o fases de las que consta un meta-análisis y se ilustran, principalmente, con una investigación realizada por Sánchez-Meca et al. (2011b) sobre la eficacia de los tratamientos psicológicos en menores que han sufrido abuso. Las fases en que se lleva a cabo un meta-análisis son: (a) formulación del problema (b) búsqueda de los estudios (c) codificación de los estudios (d) cálculo del tamaño del efecto (e) técnicas estadísticas de integración (f) publicación del estudio.

Formulación del problema (fase a), el objetivo es estimar el grado de eficacia de los diferentes tratamientos psicológicos que se han puesto a prueba para mejorar el bienestar y la salud mental de los menores que han sufrido abusos sexuales. Para ello, en esta primera fase se definió qué se entiende por menores, qué son los abusos sexuales a menores, qué diferentes tipos de tratamientos psicológicos se han aplicado a los menores y qué constructos psicológicos se han evaluado en los menores para determinar la eficacia de dichos tratamientos.

En el meta-ánalisis realizado por Iniesta-Sepúlveda y colaboradores (2017) la formulación del problema consistió en examinar la efectividad global de las intervenciones de TCC para el TOC con alta participación de los padres para mejorar los síntomas obsesivo-compulsivos y la acomodación familiar en niños y adolescentes.

Búsqueda de los estudios (fase b), comienza con el establecimiento de los criterios de selección para proseguir con la realización de una búsqueda de la literatura lo más completa posible. Para ello, deben combinarse estrategias de búsqueda formales e informales. Dentro de las fuentes formales, no puede faltar la consulta de bases de datos electrónicas, tales como PsycInfo, MedLine o ERIC, mediante la combinación de palabras clave escogidas concienzudamente. Las búsquedas electrónicas se pueden completar con la consulta directa de revistas especializadas en el campo, de revisiones teóricas y sistemáticas previas sobre el problema de investigación y de las referencias de los propios estudios que se vayan localizando (Sánchez-Meca et al., 2011a).

En el caso de estudio, la búsqueda implicó revisar más de 2.700 referencias, dando como resultado la selección de 33 estudios que cumplían con los criterios de selección. En total, estos estudios incluían 44 grupos de menores que habían recibido algún tratamiento psicológico y 7 grupos que actuaron como grupos de control, lo que supuso una muestra total de 1.141 menores.

En otro artículo realizado sobre la evaluación de la Calidad de Estudios de Meta-análisis sobre la Eficacia de las Intervenciones en Revistas Españolas de Psicología (Gambara et al., 2021), en primer lugar, se seleccionaron las principales revistas españolas a través del índice de impacto (Journal of Citations Reports, JCR, 2017) y el índice H de Google. A saber: Psicothema, International Journal of Clinical and Health Psychology, Anales de Psicología, Psicología Conductual, Revista de Psicología Social, Infancia y Aprendizaje, Spanish Journal of Psychology, Psicológica, Estudios de Psicología, Clínica y Salud y Psychosocial Intervention. En segundo lugar, se realizó una búsqueda (abril, 2019; sin límite temporal) de los meta-análisis utilizando las bases de datos PsycINFO y SCOPUS (a través del portal EBSCOhost), con las palabras clave en título y/o resumen: Meta-analysis o meta-análisis, Systematic Review o Revisión Sistemática, filtrando por el nombre de las revistas, obteniéndose 62 meta-análisis.

Tabla 2. Metaanálisis publicados en revistas españolas Fuente: Gambara et al. (2021, 96).

Las bases de datos electrónicas consultadas por Iniesta-Sepúlveda y colaboradores (2017) en su meta-análisis para el TOC pediátrico, fueron Medline, PsycINFO, Psychology and Behavioral Sciences Collection (PBSC) y Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC), combinando las siguientes palabras clave en el título y en el resumen: ((obsessive-compulsive) or (OCD)) and ((treatment) or (cognitive behavioral therapy) or (CBT) or (exposure response prevention) or (ERP)) and ((family) or (parents)). Además, contactaron con expertos en el campo con el objetivo de localizar estudios no publicados.

En cuanto a la codificación de los estudios (fase c), es habitual que los estudios integrados en un meta-análisis presenten resultados heterogéneos, a pesar de estar investigando todos ellos el mismo problema. Con objeto de investigar dicha heterogeneidad, se elabora generalmente un Manual de Codificación de las características de los estudios, o variables moderadoras, que pueden estar relacionadas con la eficacia de los tratamientos. Tomando como base dicho Manual, se confecciona un Protocolo de Registro de las variables moderadoras y se aplica a los estudios empíricos seleccionados (Sánchez-Meca et al., 2011a).

En el meta-análisis sobre la eficacia de los tratamientos psicológicos en menores que han sufrido abuso pueden distinguirse hasta cinco tipos de variables moderadoras: variables de tratamiento (por ejemplo, el modelo teórico de intervención, la duración e intensidad del programa, si la intervención se dirige sólo al menor, entre otras); de los participantes (edad, género, etnia, tipo de agresión sexual sufrida, relación de la víctima con el agresor, etc.); del contexto (lugar y condiciones en las que se aplicó el tratamiento); metodológicas (diseño y procedimiento experimental) y extrínsecas (fuentes de financiación del estudio, la formación y el género de los investigadores) (Lipsey y Wilson, 2001).

A continuación, se realiza el cálculo del tamaño del efecto (fase d), pues se requiere registrar los resultados numéricos de la eficacia de los tratamientos para lo que es necesario utilizar un índice estadístico que sea capaz de poner los resultados de eficacia de los estudios en las mismas unidades métricas. El tamaño del efecto se define como un indicador cuantitativo que refleja el grado en que existe el fenómeno que se está investigando (Cohen, 1988). En el meta-análisis de Sánchez-Meca et al. (2011b) sobre menores víctimas de abuso sexual, la escasez de grupos de control obligó a proponer como índice del tamaño del efecto el índice de cambio medio tipificado, d_MR, entre las medias del pretest y el postest de cada grupo de intervención. Pero, dada la diversidad de variables dependientes utilizadas en los diferentes estudios, hubo que calcular un índice d_MR sobre cada una de ellas, para posteriormente poder hacer meta-análisis separados. Así, se calculó un tamaño del efecto para medidas de: (a) conductas sexualizadas impropias y sentimientos o pensamientos acerca del abuso sexual, (b) ansiedad y estrés, (c) depresión, (d) autoestima y autoconcepto, (e) problemas de conducta y ajuste general y (f) otras medidas, dando lugar a un total de seis meta-análisis llevados a cabo para las respectivas variables dependientes.

Técnicas estadísticas de integración (fase e), el primer paso del análisis estadístico consiste en construir un gráfico denominado forest plot, en el que se presentan, de forma gráfica y numérica, los tamaños del efecto individuales obtenidos en cada estudio, junto con su correspondiente intervalo de confianza (generalmente, al 95% de nivel de confianza). El segundo paso de los análisis estadísticos consiste en calcular un promedio de los tamaños del efecto obtenidos en los estudios, con objeto de obtener un resultado resumen de la eficacia global de los tratamientos. Este promedio se suele acompañar con un intervalo de confianza al 95%, cuya amplitud nos informa de la precisión de la estimación global del efecto.

El forest plot (figura 1) con los tamaños del efecto medios obtenidos con cada variable dependiente de resultado en el meta-análisis de Sánchez-Meca et al. (2011b) sobre el tratamiento del abuso sexual infantil, presenta el tamaño del efecto medio por separado para los grupos que recibieron tratamiento (cuadrados negros) y para los grupos de control (cuadrados blancos). Así, se puede observar cómo para el cómputo global de todas las variables dependientes, los grupos tratados alcanzaron un efecto medio d = .64, estadísticamente significativo (límites confidenciales: .54 y .75) y de magnitud media según el criterio de Cohen (1988), mientras que los grupos de control obtuvieron un efecto medio de tan sólo d = .08, estadísticamente no significativo (límites confidenciales: -.13 y .29) y de magnitud prácticamente nula. La comparación de los efectos medios alcanzados por los grupos tratados y de control para las diferentes variables de resultado conducen a la misma conclusión de un efecto beneficioso, estadística y prácticamente, de los tratamientos psicológicos en comparación con la no intervención sobre los menores víctimas de abuso sexual.

Figura 1. Forest plot de los tamaños del efecto medios obtenidos para las diferentes variables dependientes con los grupos tratados (cuadrados negros) y con los grupos de control (cuadrados blancos). d: índice de cambio medio estandarizado promedio. di y ds: límites confidenciales inferior y superior para el tamaño del efecto medio
Fuente: Sánchez-Meca et al. (2011b, 101).

La Figura 2 presenta un forest plot construido a partir de los resultados del meta-análisis de Sánchez-Meca et al. (2011b), en el que se comparan los tamaños del efecto medios obtenidos por los diferentes tratamientos psicológicos y las combinaciones entre ellos. Como puede observarse en dicha figura, los tratamientos psicológicos aplicados sobre menores víctimas de abuso sexual se enmarcan dentro de cinco modelos de intervención: terapia cognitivo-conductual específica de abuso (TCC), terapia de juego (TJ, que es un tipo particular del enfoque psicodinámico, pero que clasifican aparte debido a su uso frecuente), terapia de apoyo (TA), terapias basadas en el modelo psicodinámico (TP) y terapias humanistas (TH). A su vez, se encontraron numerosos estudios que combinaron TCC con otras terapias, tales como TJ, TA y TP, por lo que se clasificaron aparte. Los tamaños del efecto medios más elevados se alcanzaron cuando se combinó TCC con terapia de apoyo (d = 1.74) y si se añadió terapia de juego (d = 1.34). Cuando no se combinaron diferentes modelos de tratamiento, los resultados más favorables fueron para el enfoque psicodinámico (d = .75), la terapia de apoyo (d = .67) y la TCC (d = .63).

Figura 2. Forest plot de los tamaños del efecto medios obtenidos para las diferentes variables dependientes con los grupos tratados (cuadrados negros). d: índice de cambio medio estandarizado promedio. di y ds: límites confidenciales inferior y superior para el tamaño del efecto medio
Fuente: Sánchez-Meca et al. (2011b, 102).

La publicación del estudio (fase f) es la fase final de un meta-análisis, como de cualquier investigación.

Como recurso, os recomendamos el Manual Cochrane 5.1.0 (Higgins et al., 2019), donde podemos encontrar información más detallada de los pasos a seguir a la hora de elaborar un protocolo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences (2ª ed.). Hillsdale. Erlbaum.

Fonseca Pedrero, E., Pérez-Álvarez, M., Al-Halabí, S., Inchausti, F., Muñiz, J., López-Navarro, E., ... y Marrero, R. J. (2021). Tratamientos psicológicos empíricamente apoyados para adultos: Una revisión selectiva [Evidence-based psychological treatments for adults: A selective review]. Psicothema, 33(2), 188-197. doi: 10.7334/psicothema2020.426.

Gambara, H., Durán, J. I., y Santana, A. (2021). Evaluación de la Calidad de estudios de Metaanálisis sobre la Eficacia de las Intervenciones en Revistas Españolas de Psicología. Clínica y Salud, 32(3), 95-102. https://doi.org/10.5093/clysa2021a4

Higgins, J. P. T., Thomas, J., Chandler, J., Cumpston, M., Li, T., Page, M. J. y Welch, V. A. (2019). Cochrane handbook for systematic reviews of interventions. John Wiley & Sons.

Iniesta-Sepúlveda, M., Rosa-Alcázar, A. I., Sánchez-Meca, J., Parada-Navas, J. L., y Rosa-Alcázar, Á. (2017). Cognitive-behavioral high parental involvement treatments for pediatric obsessive-compulsive disorder: A metaanalysis. Journal of Anxiety Disorders, 49, 53-64. doi: 10.1016/j.janxdis.2017.03.010

Lipsey, M. W. y Wilson, D. B. (2001). Practical meta-analysis. Thousand Oaks. Sage.

Page, M. J., McKenzie, J. E., Bossuyt, P. M., Boutron, I., Hoffmann, T. C., Mulrow, C. D., ... y Alonso-Fernández, S. (2021). Declaración PRISMA 2020: una guía actualizada para la publicación de revisiones sistemáticas. Revista Española de Cardiología, 74(9), 790-799.

Sánchez-Meca, J., Marín-Martínez, F., y López-Lopez, J. A. (2011a). Meta-análisis e Intervención Psicosocial Basada en la Evidencia. Psychosocial Intervention, 20(1), 95-107. DOI: 10.5093/in2011v20n1a8

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Publicado por Lorena Rodríguez-Campo, Raquel Ayala y Sonia Ramírez.